Анкета-опросник Оценка состояния здоровья, стиля питания и образа жизни Ваш email Имя, Фамилия Телефон Ваш пол Мужской Женский Отсутствует Дата заполнения Дата рождения Семейное положение Возраст ваших детей (если они есть) Причины обращения за консультацией: Вы бы хотели Набрать вес Потерять вес Остаться в прежнем весе Отсутствует Ваш рост (см) Ваш вес (кг) Что Вы делаете в данный момент для поддержания собственного здоровья? Массаж Остеопат Питание Спорт Добавки Другое (ответ в комментарии) Уровень энергии (0 – 10) Уровень стресса (0 – 10) Сон Отсутствует Сколько часов вы спите? Чувствуете ли себя отдохнувшим утром? Во сколько ложитесь? Во сколько встаёте? Легко ли засыпаете? Часто ли просыпаетесь? Вы храпите? Сколько часов в день проводите: Отсутствует В транспорте За рулём За компьютером На работе На прогулке За спортом Вредные привычки Отсутствует Вы курите? Если да, то сколько сигарет в день? Сколько лет? Вы оказываетесь под воздействием сигаретного дыма? Употребляете алкоголь? Как часто? Какой алкоголь? Медицинская история: Были ли у Вас диагностированы заболевания (какие подтвержденные диагнозы имеете): Отсутствует Гипертония: Да Нет Отсутствует Заболевания сердца (если да, то какие): Астма: Да Нет Отсутствует Гепатит: Да Нет Отсутствует Синдром Жильбера Да Нет Отсутствует Пищевые аллергии: Да Нет Отсутствует Анемия: Да Нет Отсутствует Заболевания щитовидной железы: Да Нет Отсутствует Синдром раздражённого кишечника: Да Нет Отсутствует Заболевания ЖКТ: Да Нет Отсутствует Эндометриоз: Да Нет Отсутствует Диабет: Да Нет Отсутствует Депрессия: Да Нет Отсутствует Нарушения пищевого поведения: Да Нет Отсутствует Имеются ли другие заболевания? Пожалуйста, укажите: Были ли у Вас удален аппендикс: Да Нет Отсутствует Были ли у Вас удален желчный пузырь: Да Нет Отсутствует Были ли у Вас удалены яичники / матка (Гинекология): Да Нет Отсутствует Было ли удален какой либо другой орган? Принимаете ли Вы в данный момент какие-либо БАДы, добавки, травы, гомеопатические препараты, лекарственные препараты, контрацептивы: пожалуйста, укажите, какие именно: Как часто у Вас происходит опорожнение кишечника? Бывает ли у Вас запор? Если да, то как часто? Какие факторы на это влияют? Подвержены ли Вы ПМС? Да Нет Отсутствует Если да, то как он проявляется? Имеется ли дискомфорт во время мочеиспускания? Да Нет Отсутствует Есть ли проблемы с предстательной железой? Другие симптомы Пищевые привычки: Отсутствует Сколько у Вас основных приёмов пищи в день: Сколько перекусов: Существуют ли у Вас какие-то ограничения на еду, накладываемые другими людьми (членами семьи, религией, etc)? Если да, то какие? Следуете ли Вы какому-то специальному протоколу питания или диете (веганство, фрукторианство, палео, кето, etc)? Если да, то какому? Какие жидкости Вы пьёте (сок, вода, молоко, чай, кофе, травяной чай)? Пожалуйста, укажите количества Какие жиры и масла используете? Какие источники сахара есть в вашем меню (сахар, мёд, сухофрукты, стевия, другие заменители сахара…)? Какая Ваша любимая еда? Испытываете ли Вы непреодолимую тягу к какой-то еде? Избегаете ли Вы какой-то еды? Если да, то почему? Бывают ли у Вас какие-то симптомы после еды? Как Вы себя чувствуете, если пропустили приём пищи? Если у Вас есть дополнительная информация, которую Вы считаете важной, пожалуйста, напишите её здесь: Опишите Ваш рацион: Отсутствует Завтрак: Обед: Ужин: Перекусы: Время вышло
