Анкета-опросник

Имя, Фамилия

Телефон

Ваш пол

Дата заполнения

Дата рождения

Семейное положение

Возраст ваших детей (если они есть)

Причины обращения за консультацией:

Вы бы хотели

Ваш рост (см)

Ваш вес (кг)

Что Вы делаете в данный момент для поддержания собственного здоровья?

Уровень энергии (0 – 10)

Уровень стресса (0 – 10)

Сон

Сколько часов вы спите?

Чувствуете ли себя отдохнувшим утром?

Во сколько ложитесь?

Во сколько встаёте?

Легко ли засыпаете?

Часто ли просыпаетесь?

Вы храпите?

Сколько часов в день проводите:

В транспорте

За рулём

За компьютером

На работе

На прогулке

За спортом

Вредные привычки

Вы курите? Если да, то сколько сигарет в день?

Сколько лет?

Вы оказываетесь под воздействием сигаретного дыма?

Употребляете алкоголь?

Как часто?

Какой алкоголь?

Медицинская история:

Гипертония:

Заболевания сердца (если да, то какие):

Астма:

Гепатит:

Синдром Жильбера

Пищевые аллергии:

Анемия:

Заболевания щитовидной железы:

Синдром раздражённого кишечника:

Заболевания ЖКТ:

Эндометриоз:

Диабет:

Депрессия:

Нарушения пищевого поведения:

Имеются ли другие заболевания? Пожалуйста, укажите:

Были ли у Вас удален аппендикс:

Были ли у Вас удален желчный пузырь:

Были ли у Вас удалены яичники / матка (Гинекология):

Было ли удален какой либо другой орган?

Принимаете ли Вы в данный момент какие-либо БАДы, добавки, травы, гомеопатические препараты, лекарственные препараты, контрацептивы: пожалуйста, укажите, какие именно:

Как часто у Вас происходит опорожнение кишечника?

Бывает ли у Вас запор? Если да, то как часто?

Какие факторы на это влияют?

Подвержены ли Вы ПМС?

Если да, то как он проявляется?

Имеется ли дискомфорт во время мочеиспускания?

Есть ли проблемы с предстательной железой?

Другие симптомы

Пищевые привычки:

Сколько у Вас основных приёмов пищи в день:

Сколько перекусов:

Существуют ли у Вас какие-то ограничения на еду, накладываемые другими людьми (членами семьи, религией, etc)? Если да, то какие?

Следуете ли Вы какому-то специальному протоколу питания или диете (веганство, фрукторианство, палео, кето, etc)? Если да, то какому?

Какие жидкости Вы пьёте (сок, вода, молоко, чай, кофе, травяной чай)? Пожалуйста, укажите количества

Какие жиры и масла используете?

Какие источники сахара есть в вашем меню (сахар, мёд, сухофрукты, стевия, другие заменители сахара…)?

Какая Ваша любимая еда?

Испытываете ли Вы непреодолимую тягу к какой-то еде?

Избегаете ли Вы какой-то еды? Если да, то почему?

Бывают ли у Вас какие-то симптомы после еды?

Как Вы себя чувствуете, если пропустили приём пищи?

Если у Вас есть дополнительная информация, которую Вы считаете важной, пожалуйста, напишите её здесь:

Опишите Ваш рацион:

Завтрак:

Обед:

Ужин:

Перекусы: